第七章 谁来“鉴定”医疗鉴定？

六、医疗鉴定将动大手术

医患纷争将有新法调整

关于医疗事故鉴定问题，近年来越来越多的微词已经不允许我们再有丝毫的回避，有识之士已经提出了许多建设性的意见。

面对现有的法规冲突与医患双方的矛盾，全国人大常委会、国务院、卫生部已开始着手改革医疗事故处理办法，其重点便是医疗事故鉴定体制的改革以及医疗损害发生后的赔偿调整，力求积极探索一种新的、更为客观科学的医疗事故处理办法。

有关人员正在对现行的《医疗事故处理办法》进行修改和补充，并将在今年正式出台。今后，国家对医疗事故的技术鉴定有望变得更加科学、准确和公正。

从卫生部医政司吴明江司长披露的最新情况中获知，卫生部在广东等地一些医院中已进行探索，其经验“有指导作用”。对于今年将出台的关于解决医疗纠纷事故的办法，他做了说明——

据介绍，即将出台的“实施意见”第1条，是“实行见证制度”。即聘请一定数量的人大代表作为事故委员，参加病案分析，规范鉴定程序，严肃监督，使其过程增加透明度，保证鉴定的客观公正、科学规范，并增加其权威性和可信度。

第2条，聘请法医作为医疗专业技术人员进入鉴定委员会，直接参与技术鉴定。使其有发言权、表决权，而不仅仅是见证。

第3条，是发生纠纷时，患者一方可以拥有复印的病历，医院使用的也是复印后的病历，病历的原件当场封存。这样做是为了减少分析的误差。

第4条，是严格实行回避制。凡有当事双方利害关系者都必须回避，当事人、当事科室、当事医疗机构也都实行回避。

第5条，鉴定结果采取无记名投票方式，以求判定真实，不受其他因素干扰，使所有委员有客观公正表达的机会。

第6条，医疗技术鉴定要遵循属地管理原则。要从所在地方医院开始，自县级鉴定始，直到省一级为最终鉴定。不能直接到省一级去鉴定。如到省一级仍不能解决，则最后进入司法程序。这样规定，是保证纠纷双方有向上一级再申诉的权利。

吴明江司长说：“已有试点，目前开展得比较顺利，当事双方都满意。”

对医疗事故，吴表示要区分开责任事故和技术事故。凡责任事故，要追究刑事责任。新刑法的“医疗事故罪”，就是界定在责任事故上。另外，对“不负责任”、“严重不负责任”、“严重损害”等，也要作出明确的司法解释。

值得明确的是，新办法赋予了就诊病人从法理上有六种权益，即及时的医疗权、对医疗有知情权、对治疗方案有选择权、对医疗有拒绝权（如临床实验性治疗和所使用药品）、病人有隐私权、有权知道付费项目和医院规章制度。

卫生部发言人指出，随着社会主义市场经济体制的建立以及法制建设的加强，全面建立实施医疗风险保险制度，将成为保障医患双方权益的根本途径，医疗机构将尽力促使这一保障体系早日建立。随着经济体制改革的深入进行，把医院推向市场，将市场风险机制注入医疗行业，对医疗服务素质的提高无疑是个促进，即将出台的新法只是对医疗事故发生后的一个弥补。

另据悉，国家卫生部和国务院法规处还在联合制定《医疗法》，将在近期内出台。加上已开始实施的《执业医师法》等，一系列法律法规不仅将有效地提高医疗质量，减少医疗事故的发生，而且也将进一步促进医疗事故鉴定与处理的规范化、科学化和法制化。

法医介入：打破一言堂

这次医疗事故鉴定体制改革的一个重要举措，就是让法医介入医疗事故鉴定，打破卫生部门一家说了算的局面，以此增加鉴定的公正性与透明性。

早在90年代初期，就有许多法学工作者提出让法医介入医疗鉴定。1995年，《法医天地》便在第1期专门论述了法医介入医疗鉴定的可能性与必要性。

首先，法医工作介入可以增加透明度，突出公正性。法医作为司法机关的专业技术人员，其介入医疗纠纷事件属于第三者，可以充分发挥监督职能，从根本上摒弃同一系统（卫生部门）“自理自检”的怪圈。法医工作由于其特殊性，它发挥监督职能有两方面意义：一是从事件发生到完结程序上、处理上的法律监督；二是可以参加医疗纠纷的鉴定或审查。因此便解决了自己出事、自己调查、自己鉴定、自己处理所带来的弊病和患方对其公正性的猜疑。其次，法医工作介入可以使医疗纠纷的鉴定公正、科学，为及时妥善处理医疗纠纷事件提供科学依据。法医的职责是运用医学、法医学理论知识和技术解决法律中的有关医学问题，故法医工作介入医疗纠纷对弄清事故的真相、性质、责任及责任问题的主次，公正、科学地处理医疗事故提供法律保障。

法医工作特点也有利于调查取证。法医在工作实践中积累了不少现场勘验、物证检验和取证经验，在医疗纠纷事件中对封存、提取检材及避免原始证据破坏占有优势，能使调查、取证工作有条不紊、科学地进行。且可获得第一手资料，为医疗纠纷事件及时、准确地鉴定奠定基础。

法医工作介入有利于医疗纠纷进入诉讼程序。法医工作介入使医疗纠纷调查、取证及鉴定更具公正性、科学性、合理性。因而得出的医疗事故鉴定结论，作为证据不论在行政处理阶段，还是在法律诉讼阶段，保持了证据的一致性、完整性，减少了因鉴定而发生争议引起的诉讼案件。另外法医工作介入可以解决司法人员在处理医疗纠纷案件时不懂医学知识的问题，协助其审查专业性极强的医疗纠纷的证据（包括刑事、行政、民事处理时的证据），减少诉讼中因证据问题产生的争议，避免重复鉴定。

在司法实践中，有些地方已进行了这方面的尝试，得到社会的普遍认同。如1996年9月天津市第一中级人民法院审结的一起医疗事故赔偿案。该案发生于1984年，当年31岁的李新荣在天津医科大学第三医院被误将“异位甲状腺”切除，导致其内分泌失调，造成终身残废。1989年天津市医疗事故鉴定委员会作出“此例不属医疗事故”的鉴定结论。李新荣不服，遂上诉法院。此案历时12年，并受到最高人民法院的重视。最后，天津市第一人民法院打破常规，请设在上海的司法部司法鉴定科学技术研究所鉴定，确认李新荣“甲状腺缺如”系医院责任，为此判决医院赔偿李新荣54万元。此案不仅是当时赔偿最高的一例医疗事故，而且摆脱了单纯由卫生行政部门一家组织鉴定的模式。

随着新的医疗事故处理办法出台，法医将成为重要的医疗事故鉴定人员，卫生部门在医疗事故鉴定上一家说了算的历史行将结束。

医疗鉴定走向公开

公开才能公正，公正才能服人。从秘密走向公开，从封闭走向透明，这是处理医疗纠纷的根本出路。而要做到这一点，就必须改革技术鉴定人员的构成，成立由多方人士参加的独立鉴定委员会，设立由第三者担任的监督员，实行医院和医生举证制度，尽量保证鉴定的公正性、规范性，以成为司法审判的依据。

20世纪末的1999年，一股股暖流终于流向那些长期以来困于医疗事故纠纷中的人们。许多地方开始突破传统的医疗事故鉴定模式，而自觉地、主动地走向公开，走向公正。

南京：停唱卫生部门独角戏据《中国青年报》报道：南京新一届医疗事故技术鉴定委员会近日成立。引人注目的是，新一届委员会首次吸纳法律界人士参与医疗纠纷的技术鉴定工作，这在全国尚属首例。此间舆论分析认为，这有助于改变长期以来医疗纠纷鉴定工作由卫生部门一家说了算，鉴定失准缺乏公正等问题。

据了解，南京新一届医疗事故技术鉴定委员会共有21人，其中有5名成员来自该市法制局、公安局、检察院、法院和司法局，占委员会总人数的20%，他们将参与医疗事故鉴定的全过程，享有与其他成员一样的权利。

据《北京青年报》刘乐云文，1999年1月27日、28日，新班子成立后的首例鉴定再次成为媒体关注的焦点。最后的鉴定结果推翻了“原判”，给了双方当事人一个更权威的说法。

1月27日上午9时开始，新鉴定委员会的18名成员——其中包括该市公安局的曹苏、检查院的刘萍等5名“局外人”——开始对一起当事双方均不满意的医疗事故鉴定结果进行重新鉴定。

据了解，患者王某年仅20岁，因“妊娠4月，要求终止妊娠”到南京莫愁路卫生院就诊，该院计划生育手术室某副主任医师当日给她服用米菲司酮后，安排她行药流术。可是患者服药药流时却无官缩，只好使用催产素后再予破水钳刮，术中曾钳出肢体和胎盘。

但随后情况发生意外：由于医生操作问题，王某的子宫被刮通，肠管也被刮破，导致大出血，不得不急送到该市第一医院抢救。第一医院医生检查后诊断为：子宫破裂、肠管破裂、出血性休克，患者生命危在旦夕。为保王某性命，该院征得家属同意后行“子宫次全切除术”和“肠破裂切除十肠管腹壁造瘘术”。

1998年11月，该市区级委员会鉴定后认为，该事故属“二级医疗技术事故”。可对这个结果，患方认为判轻了，医生方面却认为判重了。

1999年1月27日，新医疗事故鉴定委员会开始了严格的调查。摸清事故具体情况之后，委员会普遍认为：在当时那种危急情况下，第一医院医生为保患者性命而切除子宫符合医疗原则，况且子宫破损程度已太严重，修补已非常困难；而莫愁路卫生院副主任医师擅自超越卫生部门审批的计生范围，违反有关规定及操作常规，且专业技术知识欠缺，导致不良后果，属于二级乙等医疗责任事故。

这起鉴定本是医生主动提出申诉，但结果却导致医生自己被“罪加一等”，对于这一略带戏剧性的结果，5名参与鉴定的公检法司专家中有4名投票表示赞成。

该市检察院技术处法医刘萍认为：“在这例鉴定中，虽然患方因为隐私等种种原因后来撤回申诉，但委员会仍未因此‘同情’医生。这名副主任是专家级的，却硬是违规操作，应该是责任事故。”

南京市公安局技术处三室主任、法医曹苏说：“南京市卫生局的首例鉴定从形式上体现了依法治医的一种决心，而公检司法人员各自从不同的法律角度发表意见，一改过去单一的医学角度，因此更为严肃客观。”

南京的经验现在已得到社会的普遍认可，现在已在江苏全省推广。1999年3月30日至31日在江苏省高级法院举行的该省当年第一季度医疗事故省级技术鉴定中也首次出现了“外人”：一位全国人大代表和一位省政协常委，还有四家新闻单位的记者来采访。据了解，江苏医疗事故省级鉴定每季度举行一次，全年的省级鉴定在40起左右。这次鉴定11件，鉴定委员会成员23人，实到21人，每一件都必须经过以下程序：鉴定委员调查了解，专业组（鉴定委员会下设11个专业组，共有40名专家）讨论；鉴定会上患者陈述申诉理由；专家对患者进行检查；当事医院介绍治疗经过，回答专家的询问；委员会分析讨论、无记名书面投票等。

重庆：医疗事故鉴定公开据《健康报》报道：1999年1月13日，在新闻媒体的直视下，重庆市人民政府医疗事故鉴定委员会为患者宋某与重庆外科医院对一起骨科手术的医疗纠纷举行了鉴定会。

据介绍，这次鉴定会不单有医学专家参加，还有人大、政协等各界人士参与其中。这是重庆市让医疗事故鉴定接受社会各界监督走出的第一步。人们对此次鉴定的关注已超出医疗纠纷本身。

本次鉴定以骨科专家为主，吸收了重庆市人民检察院、高级法院的法医和其他专业的医学专家进入鉴定委员会，请人大人表、政协委员和纪检、监察人员对鉴定程序的合法性进行监督，确保鉴定公开而且公正。在鉴定委员会成员及监督人员对当事双方及代理人进行询问、调查后，鉴定委员会通过讨论，对这起医疗纠纷的性质取得了共识。这次终极鉴定推翻了初级鉴定的结论，原来鉴定的技术事故被改为责任事故，而后者比前者要严重得多。患者聘请的律师对邀请各界人士监督医疗事故鉴定表示欢迎，认为这将有利于保护患者的权益，保证公正性。

重庆市外科医院院长何德沛说，我们欢迎监督，让医疗事故鉴定透明，使鉴定结果受到社会信任，有利于医疗纠纷的解决。

广州：邀请新闻界加盟据《中国消费者报》报道：广州市医疗事故鉴定委员会引入社会监督机制，扩大医疗事故鉴定委员会成员范围，除了增加政府和法律界人士之外，还在全国率先引入新闻舆论监督机制，邀请新闻界人士加盟，以保证医疗事故鉴定的公正性和民主性。

为了探索医疗事故鉴定的公正性，广州市1994年首次引入法律界的人士（广州市中级人民法院的法医）参加医疗事故鉴定委员会。这次再扩大委员会成员范围，除了原有的医学界专家和法医外，还吸收市中级人民法院、市检察院、市司法局和新闻媒体的代表作为委员会的正式成员，他们有权发表看法，同时参加无记名投票。

中国改革开放的过程，也是一个摒弃人治走向法治的过程。由卫生部门一家说了算的医疗事故鉴定体制，这个长期压在人们心头的冰山已开始融化，规范化、科学化、法制化的医疗事故鉴定正逐渐向我们走来。虽然其中还会有些曲折，有些仍不尽如人意的地方，但我们毕竟已开始正视医疗鉴定，关注医疗鉴定，并大力阔斧地改革医疗鉴定！

我们不能彻底杜绝医疗事故对病患者的摧残，但我们却完全有可能避免不公正的医疗鉴定对人们的伤害！