第八章 医疗纠纷：难以解开的死结

有人说，最可怕的是医疗事故，最怀疑的是医疗鉴定，最难打的是医疗官司，最尴尬的是医疗赔偿——也许此说言过其实，但从中我们可以看出，医疗纠纷，已成为备受人们关注的一个严重社会问题。

一个病人莫名其妙地死了，医院说是医疗意外，病人家属说是医疗事故，谁来断其是非？一条人命被医疗事故吞没了，医院说只能赔3000元，病人家属说难道一条生命还不如一台电视机值钱？

法律与法规矛盾，医院与患者冲突，医疗纠纷，一个挣不脱又解不开的死结！

一般来说，医疗纠纷是指医患双方对医疗后果及其原因或处理在认识上发生的分歧，须经行政机关或司法机关进行调解或裁决才能解决的医患纠纷。换句话说，就是当病人或家属就某些病症诊疗不良后果对医院提出控诉，在未弄清事实真相之前，我们把双方的争执称为医疗纠纷。经过医疗事故鉴定委员会判定，因医务人员诊疗护理过失等直接造成病人组织器官损伤，导致功能障碍、残废、死亡，称医疗事故。有时在诊疗、护理过程中，医务人员出现错误，但尚未引起病人明显的痛苦或者危害，也不影响对病人的治疗措施，称医疗差错。

引起医疗纠纷的主要原因，一是出自从事医疗工作的医务人员方面，称为医源性纠纷，医源性纠纷有的与医务人员工作中的失误有关，如直接或间接造成病人伤残、死亡；有的与医务人员的其他错误有关，如治疗时态度生硬、乱开诊断证明等。二是来源于病人、家属或其单位方面，称非医源性纠纷。如缺乏医学知识的人对意外死亡的误解等。

医疗纠纷的处理是一件事关保护医患双方利益和维护医疗秩序的大事，处理不当，将激发许多矛盾，甚至引起社会的不安定。

一般来说，医疗纠纷的解决有双方和解、行政调解和司法判决三种方式。

双方和解是解决医疗纠纷最简捷、最便利的一种方式。在双方自愿的基础上，以诚信、平等为原则进行和解，无疑是最理想的结果。但在目前的情况下，此种可能性并不是很大，关键是在赔偿的金额上，双方分歧较大，致使和解困难。

和解不成，调解解决便是处理纠纷的第二种方式。通过行政主管部门进行调解，分清是非，明确责任，最后议定调解协议，也不失为一种好办法。但是，由于出面调解的部门同时又是肇事医疗单位的上级部门，其公正性受到怀疑，以至目前通过这种方式解决医疗纠纷的也越来越少了。

相当的人选择了第三种方式——向法院诉讼。虽然这也是一条非常艰难的途径，但许多人出于对法律的信任与尊重，而义无反顾地走上了法律诉讼之路。

从50年代初到十一届三中全会以前的时间里，我国既没有一部统一的系统化的民法典，更没有专门处理医疗事故的行政法规，人民法院一般不受理未构成犯罪的医疗事故案件，即使受理了也不判给经济补偿。最高人民法院1964年1月18日发布的（64）法研字第4号批复明确指出：“我们认为，法院在处理医疗事故时，不宜判决医疗部门经济补偿。但对患者因医疗事故死亡或残废，造成家庭生活困难的，可以采取其他救济办法来解决。”并建议卫生部门“和劳动、人事、民政等部门共同商定救济办法”，解决病人或其家属因医疗事故而造成的家庭生活困难。法律的空白实际上并没有带来好的效果，无法可依和法院的不受理、不介入，一方面使病人和家属的合理要求得不到法律的保护，另一方面也使病人及家属因医疗事故得不到处理而到医院纠缠，打骂医务人员，扰乱医院医疗秩序现象屡见不鲜。1987年，国务院颁布《医疗事故处理办法》后，医疗事故处理无法可依的现象才有所改变。

但是，限于当时的认识与客观条件，这部行政性法规也存在着许多先天性的不足，随着社会的发展，尤其是社会主义市场经济体制的确立，当时的许多规定已明显不适应目前的社会现实，突出地表现在医疗事故的认定与医疗事故的赔偿两个方面，这也是当前医疗纠纷的两大焦点。

由于该法规缺乏可操作性，以致在医疗事故的认定上医患双方分歧较大。有的明明是医疗事故，医院却可以拒不承认，还有另一种情况，那就是明明不是医疗事故，但有的病人家属却坚持认为是医疗事故，从而冲击医院，扰乱医疗秩序的事件也时有发生。最近，《浙江日报》就报道了一起产妇因并发症死亡，家属聚众大闹卫生院的事件。某卫生院院长单斌楚被他们苦苦“追逼”，从三楼摔下，造成第四、五、六胸椎间盘脱出，多处挫伤。

在一些人的心目中，医疗纠纷就等于医疗事故，而只要发生了医疗纠纷，就必定是医院有责任，这显然是一种偏颇的看法。

而对于医疗事故的赔偿，更是医患双方争执不休的一个主要问题。医院坚持要按《医疗事故处理办法》规定的补偿原则进行补偿，而病人及其家属却坚持要按《民法通则》的有关条款予以赔偿。二者的差别又相当大，按前者，医疗事故致死人命最多“补偿”3000元左右，而按后者，则可以判决“赔偿”几十万甚至上百万元。

面对历史与现实的矛盾，面对法律与法规的冲突，不论是受害者还是司法实践者都感到陷入了难以摆脱的困境。改革医疗事故处理办法，刻不容缓地摆在了中国的面前。

一、医疗纠纷难解难分

谁能拯救医疗事故的受害人？

“我们是普通老百姓，也是医疗事故的受害者，当我们的合法权益受到损害而又告状无门申诉无路时，只有求助于全国人大、中消协，恳请给我们这些受害人以帮助和合法的保护。”

不久前，天津市李新荣等22位医疗事件的受害人，联名向全国人大和中国消费者协会写下了这样开头的一封信，信上按下了22个鲜红的指印。

信中首先提出了一个非常尖锐的问题：医疗行为属不属于消费行为？患者算不算消费者，是否应受《消费者权益保护法》的保护？

信中分析了当前医患纠纷中患者权益难以得到合理保障的几点原因：

1、一些政府部门坚持认为患者不属于消费者，不受《消法》保护；

2、一些地方部门领导官僚主义严重，为保住其某些荣誉，在医疗事故技术鉴定上大作文章，不愿面对事实；

3、地方保护主义、部门保护主义严重。有的医院为推卸责任，涂改甚至编造假病历。法院判决一般以卫生部门出具的医疗事故技术鉴定为依据，而这种鉴定缺乏监督和约束，结果就成了“儿子出错老子判”。

4、地方“土法”代替国法严重。《民法通则》有关于赔偿的明确规定，而实际对医疗事故的赔偿，却往往是按地方卫生部门关于医疗事故的处理细则来“补偿”，致死致残的赔偿也不过是几千、几百元。

信中说，从天津市近年来发生的几十起重大医疗纠纷来看，多数不是发生在疑难病症或技术含量高的环节，而是发生在常见病或技术性低的环节。医者的医德和责任心的丧失，没有使他们受到指责，相反的是一些受害者有的含冤而死，有的终身残疾，受尽折磨，受害人及其家属为此抗争了几年十几年，有的不但得不到解决，反而遭到了种种令人难以想像的对待。

信中写道：“我们是一群无权无势的普通百姓，一向拥护共产党领导，热爱社会主义国家，奉公守法，更崇尚依法治国。对于个别部门、个别人的胡作非为、无法无天，我们要问：到底谁来监督管束他们？对于那些只认钱而没有医德医术和责任心以及个别丧失人性的医务人员，已到了非管不可的地步了。否则，‘白衣天使’这一神圣的称誉，将葬送在个别人手上。我们中华民族几千年来扶危济贫、救死扶伤、以仁待人的传统美德，难道都过时了么？”

此信公开后，在全国引起了较大的反响，许多人表示认同和支持。尤其是一些医疗事故受害者及其家属认为，这封信说出了他们的心里话。

广西桂林文学院的作家刘丽英也在用自己写作文学作品的笔发出了寻求帮助的呼吁。

事件发生于1996年12月，她在广西一家医院住院生产时胎死腹中、子宫全切。她失去了做母亲的权利后，又忍痛与盼子心切的丈夫主动离婚。

刘丽英用细腻的文笔展示了她漫长无尽的痛苦，但她找不到一个可以帮她打官司的律师，也找不到一个可以公开为她说话的医生，她只是私下向一些医生了解到：她确实是无辜的。

《南方周末》记者拿着她的材料在广州咨询了多个知名的妇产科专家，只有一位当年在著名的林巧稚医生手下工作过的老教授坦然相见。他说，仅从广西区医疗事故鉴定委的鉴定报告中，就能看出一些重大疑点。但是，因为医院不肯提供病历，他还不能公开断言。

刘丽英第一次感到有些希望。她终于起诉到当地法院，经过努力，又抄出一些病历。那位老教授看了病历后，看法更加肯定：应该是医疗责任事故。但是，他个人还是不便向法院提交证词。

1999年1月8日，《南方周末》专门在互联网上开设了一个“医疗事故专题网站”——www.lawicp.com，刘丽英第一个上网求救。然而，到1月19日，一审法院只是依据广西鉴定委鉴定结论，即判决刘丽英败诉。刘丽英希望请上海的司法部司法鉴定科学技术研究所进行鉴定，但法院不予采纳，刘个人又无权直接送请鉴定。刘丽英提起了上诉，但她还是看不到出路。

谁能拯救医疗事故的受害人？法律？舆论？有关部门？当事人自己？

这不仅是医疗事故受害者面临的难题，而且也是我们整个社会不得不考虑的问题。

重要的不是纠纷，而是纠纷的解决

医院，作为一个特殊性质的服务部门，面对的是人宝贵的生命与复杂的疾病，工作的难度之大、风险之高，是显而易见的。因此，医患之间也不可能没有一点磨擦，没有一点纠纷。从这个角度上看，对于医患双方来说，重要的还不是纠纷，而是纠纷的解决。正确而妥善地解决纠纷，这不仅是对患者及家属权利的一种保障，而且也是对医疗秩序的维护。

一般来说，如果患者或者家属对医疗机构的医疗服务有意见，可以向该医疗机构的医务处（科）投诉。对发生的医疗事件，可以提出调查处理的要求。具体操作方法是：1、向医疗机构提出书面质询或鉴定申请，该医疗机构应在一个月内作出书面鉴定结论。2、如对医疗机构作出的结论不满意，可持书面结论向该医疗机构所在区、县的医疗事故鉴定委员会提出书面鉴定申请，填写医疗事故鉴定申请表并同时按规定交纳鉴定费。区、县级医疗事故鉴定委员会在接到书面申请后，根据有关规定决定是否受理，并在15日内予以正式答复。鉴定结论作出后，送交双方当事人。3、双方当事人若对区、县级鉴定结论不服，可在接到鉴定结论之日起15日内向市级医疗事故鉴定委员会书面申请市级鉴定，依此类推。省级鉴定委员会的鉴定结论为最终结论。

鉴定结论作出后，如果确定为医疗事故，患者或者家属可以与医疗机构达成处理协议，或要求当地卫生局作出处理决定，或持鉴定结论向医疗机构所在地的人民法院起诉，提出赔偿要求。人民法院将按民事案件受理，依照《医疗事故处理办法》和《中华人民共和国民法通则》进行审理。

在这里，我们必须弄清一些概念，那就是什么是医疗事故，什么是医疗差错。需要说明的是，本书中所指的医疗事故，并不完全是按国务院《医疗事故处理办法》（以下简称《办法》）中规定的内容而是广泛意义上的医疗事故。但此章因为是涉及医疗事故的法律处理，因此，我们还是要按现行法规进行医疗事故的界定。读者阅读时应予注意。

医疗事故必须是在诊疗护理工作中，发生具有违法性和危害性的过失，直接造成病人死亡、残废及严重的功能障碍。根据《办法》规定，下列情况不属于医疗事故：一是虽有医疗过失，但未造成病员死亡、残废和功能障碍；二是由于病人病情或体质特殊，而发生难以预料和防范的不良后果；三是由于病人和家属不配合而造成的不良后果。

医疗事故是特定的职业事故。断定医疗事故，必须具备下列5个基本条件：

（1）医疗事故的责任者必须是经过卫生机关考核、批准和承认的，有相应技术资格、职称和职务。

（2）医疗事故的责任者，必须犯有医疗过失。

（3）医疗事故必须是发生在诊疗护理服务活动和管理工作中。

（4）给病人造成的不良后果，必须符合《方法》规定的范围。

（5）危害行为和危害结果之间，必须有直接的因果关系，否则不能认定为医疗事故。

按卫生部门的规定，除医疗事故外，还有医疗差错、医疗意外、并发症和后遗症，需要加以区别。

（1）医疗差错：是发生诊疗护理过失，给病人造成一定的痛苦，延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担，但后果较事故轻。按不良后果的程度，又分为严重差错和一般差错。

（2）医疗意外：指由于无法抗拒的原因，使病人出现难以预料和防范的不良后果，不属于医务人员的过失。

（3）并发症：指一种疾病在发展过程中自然引起的另一种疾病和症状，如剖腹手术后引起的粘连性肠梗阻，就是并发症。这类后果不属于医疗事故。

（4）后遗症：疾病好转或治愈后遗留下来的组织、器官缺损或功能障碍。如小儿麻痹症后的下肢瘫痪，不属于医疗事故。

对医疗事故首先注意定性，并区分责任事故和技术事故。责任事故是玩忽职守，违反规章制度造成的；技术事故是技术水平低造成的。根据危害程度，又分为三个等级，一级事故造成病人死亡；二级事故造成病人严重残废和严重功能障碍；三级事故造成病人残废或功能障碍。二、三级医疗事故又分为甲乙两等。

医疗事故，是医患双方都不愿看到的结果，但一旦已经发生了，我们则提倡医患双方抱着诚心诚意、相互理解的态度，公正而妥善地解决医疗纠纷。这既是对受害者的一种安慰和补偿，也是对医疗秩序的维护。但是，令人遗憾的是，由于法制的缺陷与体制的弊端，许多医疗纠纷的处理不但达不到这种理想的状态，而且是纠纷越闹越大，即使最后诉诸法律，也不能完全有效地解决医患双方的分歧与矛盾。这不仅对受害者及其家属是又一次伤害，对医疗单位也是一种折磨。因此，在一定程度上说，妥善地解决医疗纠纷与有效地避免医疗事故具有同等重要的作用。

重新认识医患关系

在许多中国人的心目中，医生是给人治病的，而病人则是求医生治病的，所以病人上医院看病叫做求医。一个“求”字，便深刻地反映了病人的地位。事实上，这是已被现代医学所摒弃的一种旧观念。时代发展到今天，医患关系经历了三种模式：主动一被动型、引导—合作型和相互参与型。其中第三种是当代医学一致公认的理想模式。在这种模式里，医生和病人都具有大致同等的主动性和权利，他们相互依存，共同参与医疗的决定和实施。目前中国的许多医院普遍对病人的权利重视不够，医生高高在上，一副施舍恩赐的派头，而病人则低三下四，一副有求于人的样子。实际上，医生和病人的关系，应该是服务者与被服务者的关系，经营者与消费者的关系。

许多专家认为，医患不仅仅是一种信任和依托的关系，而是一种特殊的消费契约关系，如此，才能明确医患双方的责任和权利、义务，保障双方的合法权益。

患者从法律意义上讲是消费者。患者到医院接受治疗，院方提供的是医疗服务，这种服务也应属于消费者接受的范围。当然这种医疗服务有其特殊性，表现在：医疗服务的对象是人的身体、生命、健康；医疗服务需要的高技术性；医疗服务带有一定的风险性。由于其特殊性，所以不能完全杜绝医疗事故的发生，但是，不能因为医疗服务的特殊性而否认患者的权益，也不能因其特殊性而把它排斥于消费者应享有的服务范畴之外，只讲其特殊性。

现实生活中，有的医疗事故是由于医生和院方明显的过失和错误造成的，如治疗程序上的处理不当，因手术把异物置于患者体内，治疗部位错误如治左腿却医了右腿等等，这些明显的过错造成患者的健康恶化或医治无效，如果把患者排斥于消费者之外，其处理的法律依据仅仅局限于现行的《医疗事故处理办法》，患者的权益自然得不到保障，这也是许多患者在医疗事故纠纷中往往处于劣势，处于下风，欲诉无门的真正原因。

为了保护患者的合法权益，有的地方和部门近几年在处理医疗事故纠纷中，引用了《民法通则》和《消费者权益保护法》，这也从另一角度证明了患者和医院存在的是一种特殊的消费契约关系。

既是一种消费契约关系，病人就必然拥有其作为一个消费者应有的权利。仅从医疗纠纷的角度上看，有关专家认为，根据现行的《医疗事故处理办法》、《民事诉讼法》等有关法规规定，发生医疗纠纷、医疗事故后，病人及其家属就可以享有七项主要的权利：

申请技术鉴定权。病人及其家属对医疗事件（事故）的确认和处理与医疗机构有争议时，可按规定提出申请，要求当地的医疗事故技术鉴定委员会对事件（事故）进行技术鉴定。

申请重新技术鉴定权。如果对技术鉴定委员会所作的鉴定结论不服，病人及其家属可在接到鉴定结论之日起15天内，向上一级医疗事故技术鉴定委员会申请重新鉴定，直到省级医疗事故技术鉴定委员会。

要求经济赔偿权。经技术鉴定确定为医疗事故后，医疗机构要根据事故等级、情节和病人的实际情况给予一次性的经济补偿。因医疗事故所得补偿费，由医疗机构支付给病人及其家属，病人及其家属所在单位不得因给予了医疗事故补偿费而削减病人及其家属依法享受的福利待遇和生活补贴。

要求免除部分医疗费用权。病人由于医疗事故所增加的医疗费用，病人可以不付，而由造成医疗事故的医疗机构支付。

要求落实处理权。医疗事故技术鉴定委员会作出鉴定结论后，卫生行政部门应对医疗事故作出相应的处理：确定经济补偿数额并及时付给病人或其家属，对有关责任人进行相应的行政处分或提请司法机关追究当事人的相应刑事责任。

要求复议权。对卫生行政部门所作的处理不服时，病人及其家属可在接到处理通知之日15日内，向上一级卫生行政部门申请复议。

提起诉讼权。病人及其家属对医疗事故技术鉴定或卫生行政部门作出的处理决定不服时，可向人民法院提起诉讼，由法院按照司法程序进行审理裁决。

当然，病人在维护自己的权利的同时，也不能忘了自己的义务，如参与配合医疗、尊重医务人员的劳动、遵守医院规章制度、支持科学研究等，这也是每个病人应尽的义务。明确了医患关系和病人的权利，这不仅对于病人就医有好处，对于医疗单位尽量避免医疗纠纷也有益处。1999年4月1日，湖南医科大学附三医院实行由法律事务所见证手术的办法，无疑是明确医患关系的一种新的尝试。

32岁的刘凤英前不久因车祸受伤，造成第一颈椎脱位，被送到该医院治疗。由于人体第一颈椎涉及生命中枢，手术风险大，为使患者能够得到及时救治，同时明确医患双方责任，确保双方利益，该院在征得患者家属同意后，于4月1日请来律师对刘凤英的手术协议书的签署进行见证。手术协议书见证的第二天，医院即采用固定植骨融合术，成功地对患者进行了环枢椎复位。

在风险较大的手术中，一些超出医疗技术之外的危险因素是准以预料的。通过签署协议，既增强了手术医生的责任感，又减轻了手术医生的精神压力；既有利于手术的成功，也保障了患者得到救治的权利。在医疗纠纷案频繁发生的情况下，对风险大、难度高的择期手术进行术前见证，无疑是对医患双方在医疗领域寻求法律保护的一种有益尝试。