第二篇 为什么我们的医改、教改、房改这么难
第07章 为什么我们的医改这么难
医疗改革走向纵深，直面问题挑战。
64.3％的老百姓认为看病贵，大病重病看不起。
难倒美国人的问题，奥巴马如何解局？
透过美国医改谈谈中国的医改，我们每一个老百姓如何才能得到更好的保障。
全球医保，异曲同工的奥秘在哪里？
今天你要医改成功的话，首先要打破这个既得利益集团。
药厂是最重要的一个利益集团，任何改革都首先要把药厂切割在外。
一、我们的医改还在半空
最近有一个很轰动的新闻，美国总统奥巴马通过了美国的医疗保险案，这不仅仅让美国人很激动，而且全世界都很激动，我也很激动。可是激动过后，我就开始想到其实我们自己的医疗改革到现在还处在半空中。
背景提示
2009年4月6日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》正式出台，这是一份旨在为国人实现人人享有基本医疗卫生服务远大目标的纲领性文件，中国新一轮医改就此翻开新的一页。新医改方案将中国基本医疗卫生制度明确为公共产品，并明确提出实现2011年基本医保制度覆盖城乡居民、“看病难、看病贵”问题明显缓解等三年阶段性目标。然而，这份宏观文件在实施过程中也遇到了各种复杂现实问题的挑战。2010年3月5日，温家宝总理在人民大会堂做政府工作报告时以千字篇幅谈及医药卫生问题，并表示，“我们要克服一切困难，把这个世界性难题解决好”。那么，医保为何会成为世界性难题，我国医疗改革成功的关健又在哪里呢？
根据医疗卫生领域急需解决问题的调查报告显示，在接受调查的人当中，首先是有64.3％的人认为看病贵，大病重病看不起，这是老百姓最不满意的地方。其次是有42%的人说医院看病的流程很不合理，不是以人为本的，到医院看个小病都得楼上楼下跑，来回折腾好几趟。有人调侃说，我们不该怪我们的医院，医院之所以让我们这样跑来跑去的，是因为爱护我们。你想啊，我们去医院看病的人很多都是因为感冒这种病，就是因为医院的不以人为本，我们就必须楼上楼下跑，比如说挂号到五楼，看病到二楼，小便到七楼，我们这样来回跑一下，弄不好病就好了。所以说，我们中国人去医院看病，很多不是医生治好的，而是拖好的，因此我们还得感谢我们这么糟糕的医院，正是因为他们从不以人为本，阴差阳错地治好了不少感冒病，省了不少药。除了这两个不满意外，还有一个大多数老百姓都不满意的，那就是药价太贵。其实我们的噩梦还不仅仅是药价贵这么简单的问题，读者们知不知道我们到药店买药有多困难？就算买个头孢拉定还得先让医生开处方，我们才能买。其实我们也没有得什么了不起的病，买这种药吃的话，无非就是感冒了，拿来消消炎症什么的。要知道，对于老百姓来说，如果有一点小病都要找医生开药的话，那我们要多花多少钱啊？我在内地跑的时间很多，但是我每次都回香港买药，为什么？就是因为在香港什么药都买得到。那很多读者就会问了，对于这些不能随便吃的药，香港不管吗？我告诉你，香港不是不管，而是让你自已做判断。以购买消炎片为例，在香港销售的消炎片，它的包装上一般都会打上“毒药”两个字，如果你自己买的话，自己小心吃就是了，这对我来讲非常方便。比如说我以前生了病，医生给我开了一些药，我吃了之后就好了，现在呢，我又生了同样的病，那我完全就可以去药店买同样的药就行了，我不需要每次都找医生开处方的。哪像在我们内地，为了开个头抱拉定，我还得跑医院去，不但多花病人的钱，还平白增加了医院的“负担”。我举这个例子的目的，是想说我们的医改之所以收效甚微，是因为我们根本就不知道医改的本质是什么，也不知道我们的医改到底该改哪些地方。在谈我们的医改问题之前，我想先和各位读者谈一谈美国的医改问题。
二、美国如何踏进医改“雷区”
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美国东部时间2010年3月21日，万众瞩目且争议不断的美国医保改革法案在众议院涉险过关。3月23日，美国总统奥巴马签署了该法案。按照这份长达2000多页的法案，至2014年将有3200万目前没有医疗保险的美国人被纳入医保系统，美国的医保覆盖率也将由目前的85%提升至95%。同时，新医保法案还将为政府在今后10年减少赤字超过1万亿美元。那么，美国为何要进行医改？正在金融危机困境中的奥巴马全力推进医改方案的原因又是什么呢？
美国的医改是非常复杂的，如果你仅仅看我们媒体报道的话，基本都看不懂，为什么呢？因为我们媒体自己也从来没有搞懂过，这些媒体基本上都是看到人家的新闻稿怎么写，它们就怎么写。到最后我们发现竟然没有从美国的医改学到一点真东西。我们首先看下，美国为什么要进行医改？因为美国的医疗出了重大危机，像美国这样一个发达国家，基本上一年要花2.4万亿美元在公共医疗卫生上，但仍然还有近8000万人没有常规的医疗保险，差不多占了美国人口的四分之一。原因是什么？就是因为美国的医疗保险实在太贵了，为什么这么贵呢？因为美国的药厂和保险公司是挂钩的。美国医生要开药的话，保险公司有个目录，在这个目录里会明确地规定如果感冒的话，就只能开哪两个药，肝病的话能开哪几个药，还有其他什么病开什么药，而且什么牌子、什么成分的药，价格多少钱都讲得非常清楚，这是什么意思呢？其实就是由保险公司来监管医生，医生开药不能够超过保险公司的目录。而找医生看病的病人呢，大概有两种，一种是没有保险的个人，这些人看病的话，就得自己出钱了，但大部分是属于另一种情况的，这些人是企业提供的保险。
但是美国药厂的财力非常雄厚，有很大的政治力量，每当这些药厂推出新药或者推出一些新的医疗设备的时候，就会想办法透过国会等立法部门，把这些药和医疗设备纳入保险公司的承保范围。比如说一种药本来是卖5块钱的，现在发明了一种新药卖100块，这些药厂就可以透过他的政治游说，或者政治力量，让保险公司把这个新药放在目录里面，从而形成了药厂和保险公司挂钩的局面。按照这个新的目录，医生就可以开贵的药，没有保险的病人就遭殃了，因为医生给他们开这种药的话，他们就得付更多的钱。对于有保险的病人来说，因为他们的保险是由企业来缴的，药价一增长，企业就必须向保险公司缴纳更高的保费，否则企业的员工根本就看不起病的。我们以通用汽车为例，你能想象得到吗？每一辆通用造的车子基本要分摊1500美金的员工保险费。但是，日本丰田公司的每辆车子只需分摊200美金。所以仅仅从保险费来看，通用汽车的负担就比日本丰田公司重得多，通用汽车公司的竟争力就已经被扼杀了。因为这种不合理的流程，美国老百姓从1993年到2003年这10年当中，医疗开支就从9000亿美元增长到17000亿美元，人均开支从每年的3354美元增长到5670美元。而且根据哈佛大学2005年公布的一份对全美国1700个个人破产案件的研究结果显示，这1700人里面，半数以上破产的原因就是无法承受沉重的医疗开支。而这些人当中有75%是有医疗保障的，想想看，这些有医疗保障的人竟然还会因为无法承受医疗开支而破产，可见这个医疗费有多贵。美国的医疗费为什么这么贵？就是因为这种药厂跟保险公司挂钩的不合理制度的存在。
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“奥巴马医改应载入史册”，这是西方媒体对奥巴马医改的评价。在西方主要发达国家中，美国是唯一一个非福利国家，3亿多国民中有4630万人未被任何医疗保障体系覆盖。在美国历史上，医疗改革是个不可轻触的雷区。自20世纪30年代以来，历届美国总统从罗斯福、杜鲁门，到肯尼迪、克林顿都曾信誓旦旦要实现全民医保，却无一不以失败告终。据估算，为推进医改，美国需要在10年内筹集9400亿美元的资金，按每年940亿美元计，基本与美国伊拉克战争每年所需军费相当。那么，此次奥巴马医改如何解决经费问题？保证美国医改成功的关键又在哪里呢？
历任美国总统都曾对医疗保险进行过改革，其中动作最大的就是克林顿了。在克林顿时期的医疗改革中，他的老婆希拉里担任美国医疗保险改革委员会的主席，也费了不少力气，但是两年之后还是不得不宣告失败。而这一次的美国医疗改革呢，不管奥巴马是通过他的个人魅力也好，还是通过国会游说也好，尽管仅仅是以非常些微的比数，通过了这个医疗改革法案，大概212票对209票，但是过关的意义却是非常重大的。奥巴马是怎么改革的？其实奥巴马真正干的事情就是从中切断保险公司跟药厂之间的挂钩。他可不是像我们一样来个行政命令或是红头文件来做切割。他是往里加入了一个很有创意的因素，叫做“富人”。奥巴马提出了一个医改税，也就是说除了薪水之外的奖金、花红、期权、股息等等，全部都要缴税，问题就在这里了，这些要缴税的奖金、花红、期权、股息一般都是有钱人持有的，这样做的话，实质上就等于是通过向富人征税来补贴穷人的医疗保险。举例而言，对于年收入低于8.8万美元的穷人，他们的医疗保险是由美国政府透过医改税进行全额补贴的。
要知道，富人可不想多缴税，除非吃饱撑着了。但是按照这次通过的法案你又不能不缴纳，那怎么办？这就让富人心里感觉不爽，但也没办法。但是如果这些病人多看病，多用贵的药，就需要更多的保险费，富人就要因此缴更多的税，那富人当然感觉更不爽了，对他们来说，如果必须缴税的话，那缴的税自然是越少越好，那么请各位想一想，富人为了少缴税会干什么呢？他们会找保险公司算账，不准保险公司把贵的药放进目录中。我们都知道，富人的力里是非常强大的，他们在国会有非常强大的议价能力，决不逊于药厂，因此富人也像药厂一样透过国会等机构，逼迫保险公司不准把价格贵的药放进目录，因此最后的结果就是由富人来监管保险公司，从而让保险公司重新审核目录，将价格贵的药全部剔除，这样保险公司的目录里就都是便宜药了。因此医生在给病人看病的时候，开的都是便宣药，这样不但个人的负担减轻了，企业的负担也跟着减轻了，这就形成了一个良性循环—医生开的都是便宜药，用的都是便宜仪器，保费自然就降低了，富人就能少缴纳医改税，富人爽了以后，就会更想尽各种办法让药厂研发更便宜的药……
三、我们为什么看不起病
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分析认为，三十年来，美国政府政策和华尔街的市场走向使贫富分化越来越严重。富人的税前收入扶摇直上，减税额度却远大于中产阶级和穷人。奥巴马医改为两极分化提供了一个调和方案。与美国不同，改革开放后的中国医疗改革是以打破国有公立医院一统天下格局，用市场化激励、提升医疗卫生水平为背景的，而随着改革的深入，市场化的弊端逐渐显现出来。2005年，卫生部有关部门负责人表示“市场化非医改方向”，国务院研究机构则称，“我国医改基本不成功”。那么，市场化带给中国医疗卫生领城中的问题究竟是什么呢？
中国医疗卫生领域的问题特怪异，和美国的药厂与保险公司挂钩不同，中国的问题是药厂跟医生挂钩。我们的药厂找了一堆销售员，天天往医生那里跑。我们的保险公司是不成气候的，而且保险公司的目录药都是便宜的药，但是由于药厂和医生挂钩，医生在给病人看病的时候就不愿意开保险目录里的药，因为都太便宜了嘛，我们的医生喜欢用药厂生产的价钱贵的药，这样医院才有高额收益，医生才能从中拿回扣。没办法，这些医院和医生认为他们也要创收嘛。而我们处理这个问题的时候又犯了头痛医头、脚痛医脚的老毛病。听到我们老百姓抱怨药价高了，我们的政府就直接强迫药品降价。2009年10月份，国家发改委对基本药品的零售价实行限价，与当时政府规定的零售指导价相比，有45％的药品降价，有49%的药品价格没有做调整，有6%的短缺药品价格有所提高，从总体上看药价下降了25%，可是这又有什么用呢？老百姓去医院看病，医生本来只给你开一种药的，现在却开十种药，也就是说，药价虽然降了，但我们的负担反而更重了。为什么会这样？这就是因为我们完全没有搞清楚问题的本质，其实，只要不把药厂跟医生挂钩的问题解决掉的话，医改问题就永远解决不了。
但是如果政府要想解决这个问题的话，就必须要知道究竟有多少利益牵扯在里面。我们都知道，我们中国医生群体的回扣是完全来自于药厂的，所以要想成功地推动医改，就不能让医生和药厂挂钩，这跟美国的情况不一样，美国是保险公司与药厂挂钩的。我们中国正是由于医生和药厂挂钩，医生给病人开贵点的药就可以按比例抽成，这个抽成是会摊到药的成本中去的，所以药越来越贵，医生却感觉越来越爽，药厂也不会做亏本生意，到最后买单的肯定又是我们老百姓了，其实这是个恶性循环，搞得现在老百姓抱怨看病难、看病贵，大病重病看不起。
我最近看到一个新闻，感觉挺悲哀的。一个癌症病人去医院看病，医院的各个科室都忙坏了，忙什么呢？忙着抢病人啊，连小儿科、泌尿科、妇产科都在抢这个肝癌病人。读者奇怪吗？其实你也不用感到那么奇怪，道理很简单嘛，因为得了重病的病人都愿意花大钱看病的，这对医院来讲有很大油水的，所以，每个科室都要抢，哪个科室抢着这个大肥羊，哪个科室就能多创效益，医生就能多拿回扣。真搞不懂，现在这些医生的医德都跑到哪里去了。
我们的医改不但比不上美国，甚至跟中国香港也差了一大截。香港的医疗其实做得非常好的，大家如果去香港旅游的话，万一很不幸生病了，就可以去香港的医院看病，它们的急诊室都是免费的，香港的这种医疗制度继承的是英国统治时期的制度，可能有读者问了，要想维持这么好的制度肯定需要很多资金支持的，那么多的资金投入到这种免费的医疗制度中，香港是怎么撑下去的？
四、他山之石：医改成功靠什么
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英国是公费医疗制度和分配医疗保险的故乡。曾有调查显示，46%的英国人认为，英国政府20世纪最伟大的业绩，就是创建了英国国民健康服务体系。这个由工党在1948年倡导建立的重要社会福利体系，让英国百姓无论社会地位高低、收入多少，都能得到免费、公平的医疗服务。这项实施了半个多世纪的医疗福利制度也被全球许多国家和地区效仿。虽然英国公费医疗目前还存在着服务效率低、公共财政负担重的问题，但是，它的许多做法还是值得我们借鉴的。
香港透过医管局监管医生，而香港医管局和美国的保险公司担当了同样的角色，那就是由医管局开一个药品目录，医生给病人开的药必须根据医管局的目录来开，整个流程的管理是非常严格的。也正是因为实施这种管理办法，医管局就很成功地把医生和药厂切割开了，而且药厂也没有什么政治力量能逼迫医管局将贵的药放在目录里，所以香港医药成本很低。尽管在香港很多人都是公费医疗，但由于成本低，所以公费医疗到现在还能维持得住。对于有钱人来说，就是另外一种情况了，因为他们有钱，所以就不想跟我们一样，比如说开个刀做个手术，有钱人都不愿意和其他病人挤在一个房间里，他们要自己一个人住一个房间，还得是豪华的，医生护士什么的，都要最好的，他们还要最好的服务。有钱人都要求用美国最新的药，而不是医管局所批准的药，那怎么办呢？那你就找一家保险公司自己投保，这样的话，就由这个有钱人来监管保险公司，你保险公司保费要涨的话，我就可以换家保险公司，反正保险公司也多得是。所以，在香港的保险公司就和美国的保险公司地位是完全不一样的，香港的保险公司都是富人投保，然后由富人监管保险公司，如果你的保费不合理，我就换个合理的。透过这个系统，有钱人可以找到私人医生，也可以用医管局没有批准的贵药，反正对这些有钱人来说，钱不是问题的。因为哥有钱，我爱干什么就干什么，所以因为这两个不同的医疗系统的存在，就孕育出了一个成功的香港医疗体制。
从上面美国和中国香港的例子夹看，如何能够有效地将医生跟药厂切割开，就是我们医改首先要考虑的问题，只有先解决掉这个问题，我们的医改才有可能成功，我看目前我们根本就没有意识到这一点。
五、逼出来的“高州经验”
其实，我们中国也有一个好的模式，媒体把它叫做“高州模式”。说的就是广东的高州，在粤西山区，这是一个名不见经传的二甲医院，但是现在火得很厉害。其实我认为，高州实际上还只是一个经验，并不能说是一个模式。
首先谈谈高州的药事委员会，我们每个医院都有这种委员会，只不过有时候叫法不同而已，就是随机抽几个医生，大家一起来定个目录，但是这些医生在定目录的时候，是不允许和任何药厂的人接触的。其实这个还不算是高州医院成功的真正原因，真正成功的原因在于对制度的执行，高州医院的医生开的药，必须在药事委员会开的目录范围之内，他们执行的过程中，要比别的医院彻底一点，而且每天早上专家组要到临床科室随机检查，这样就能实现有效的监督。按照他们医院自己讲的话，7年下来，它们节省了1.3亿元。
其实，我觉得高州医院的成功，还有一个更重要的原因。高州经验最大的亮点是在不小心的情况下，让医生和药厂脱了钩。医院效益不好，医生的薪水自然就低，医院为了不让医生的日子过得太难，就决定将医院的利润分一部分给医生，也就是在医院的收入里扣掉成本之后的利润，医生可以分个大概百分之三四十。这样的话，医生自然就希望医院能有更好的效益。那如何才能使医院的效益更好呢？自然是能有更多的病人来医院看病，那如何才能让病人选择来这家医院看病呢？医院就想办法了，他们在门口立出了个“少花钱、治好病、治大病”的招牌。当然，光立个这样的招牌是不行的，关键还是在执行上。对于高州医院的医生来说，按照招牌说的做呢，就会有很多病人来看病，那医院的效益自然就好了，医生也因此能分到更多的利润。而如果药的价格上去了呢，来看病的人就少了，利润空间就小了，医生分成也就少了，所以医生自己就不愿意让药品价格上去，他们自主地就把成本压下来了，所以他们一般不用进口药，2009年高州医院开出的全部西药当中进口的只占4.5%，44元以下的针剂占总针剂量的83％，他们的采购简直比深圳的代工厂还专业。他们对成本的控制，包括库存能力的控制都非常强，高州医院的库存总额为购进总额的0.015%，保持这样的数据简直比丰田的零库存管理还要厉害，为什么他们的成本这么低？就是因为他们透过医生分成利润，而不小心地切割了医生和药厂的勾结。在高州医院，如果医生用昂贵的药，那你就是与所有其他医生为敌，而在其他医院，情况正好相反，如果你这个医生用便宜的药，那就是与所有其他医生为敌。但是高州经验推动下来的结果竟然是提高了医生的收入。我们的数据显示，高州医院医生的年收入大概是10万到20万，这种小地方能有10万到20万的年收入，已经算很不错了。此外，高州人民医院2009年的利润也高达6.1％，最后是医生赚钱了，医院也赚钱了。而且财政补贴大概只占他们总收入的0.11％，远远低于全国的7.4%。
其实我认为高州经验就是在市场大环境下拼搏的结果，想想看，在一个贫困的地区办医院，要想成功的话，首要任务就是要勤俭办院，而勤俭办院就必须削减成本，通过低成本来赢得市场。第二个就是要任劳任怨，想想看，高州医院的医护人员每天的工作量都很大的。因为他们的病人非常多，从过去一年大概58万人一下子就涨到78万人。而且高州人民医院吸引的不仅仅是高州本地的一些患者，还有内蒙古、北京、江西、重庆、港澳特区的，甚至还有美国和印尼的。高州的旅游倒是没有吸引什么人，反而是医院吸引了很多外地人。其实，从高州医院的经验中可以看出来，“薄利多销”也是一个市场的经营模式，但是这样做到底对不对呢？我觉得我们应该做一下反思，其实这也是没有办法的办法，因为对于医院来说，政府没有给予足够的资金支持。但是它必须要生存，那它就只能通过薄利多销来提高效益，所以它的第一桶金就是这么得来的。
另外，我希望我们不要像过去一样，一看到媒体在捧这个高州模式就又跑去高州学习考察，学来学去，到最后又只学到表面现象。我觉得高州模式有一个最重要的思维，是我们都应该学习的，那就是如何用一套有创意的方法让药和医生分开，不但让双方都没有什么损失，反而能让双方都受益。因为，要知道，只要其中任何一方利益损失了，它就会再次结合在一起。高州模式就是不小心透过利润这个点，把药和医生分开了，这当然不仅仅是制度上的一个创新，更是因为他们严格地执行了，还进行了有效的监督，这才是高州经验的精髓。其实说到底，切割也不是我们的最终目的，我们的最终目的是要让患者得到实惠。我们的老祖宗说过，要视民如伤，他的意思是说要像呵护自己的伤口一样来呵护自己的子民，所以，医改的核心说到底就是要让老百姓得到实惠。
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